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*姓名 先生 小姐
*聯絡電話
e-mail
*門牌
土地使用分區
容積率
建蔽率
*是否有擔任發起人，主動推動都市更新之意願? 有 無
*已有建設公司或開發單位經營，並提出合建條件? 有 無　
其他：
*相關說明(可簡述想要更新之原因)：
*識別碼：